LE DONNE
Cristina Tognaccini / Infografica a cura di Carlo Manzo (http://www.linkiesta.it/sites/default/files/imagecache/immagine_620_fixed/parti_cesarei.png)
Non sempre ciò che è adatto su un uomo lo è anche su una donna. E il discorso non cambia in medicina.
«Un sarto prende la stoffa, la misura la taglia. Si muove con velocità e precisione, cuce e aggiusta. Sta realizzando un abito, giacca e pantaloni neri. Il risultato è stupefacente, perfetto. Su un uomo. Ma non è detto che lo stesso abito andrà bene anche per una donna. Su di lei è largo, lungo, informe». Quello che avete appena immaginato è il video "Gender Attention", realizzato dal Gruppo italiano salute e genere (GISeG) per la campagna di sensibilizzazione sulla medicina di genere. Perché il genere, maschile e femminile, condiziona in maniera determinante la risposta ai farmaci e lo sviluppo delle malattie.
A prima vista un uomo potrebbe provare un po' d'invidia. In fondo una donna oggi in Italia ha una prospettiva di vita che supera di quasi sei anni quella maschile. Ma se si va a fondo, si scopre che le donne si ammalano di più e consumano anche molti più farmaci. Se si escludono le patologie legate al sesso, ce ne sono tante altre comuni a entrambi i generi ma che si manifestano più di frequente nelle donne. A partire da osteoporosi, artrite, artrosi, diabete e disturbi nervosi. Le donne ne soffrono più degli uomini per motivi legati alle diversità biochimiche, fisiologiche ma anche sociali.
MALATTIE FEMMINILI
I disturbi nervosi, per esempio, sono spesso associati al ruolo sociale ricoperto dalle donne, spesso costrette a unire lavoro, figli, casa e magari anche genitori anziani. Le donne, inoltre, gestiscono in maniera differente l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, responsabile dello stress. Tutto questo incide in maniera negativa sulla salute e favorisce lo sviluppo di malattie psichiche. Come la depressione, che benché sia una malattia anche maschile, colpisce le donne con il doppio della prevalenza rispetto agli uomini, probabilmente a causa di fattori ormonali, ma anche sociali. Altro capitolo importante riguarda le malattie del sistema cardiovascolare. Se negli uomini i primi eventi si manifestano già a partire dai 40 anni, nelle donne si hanno solo dopo i 60 in concomitanza con la menopausa. Tanto che dopo i 50 anni diventa la prima causa di morte per le donne. «Queste malattie si manifestano nelle donne con una sintomatologia differente rispetto all'altro sesso», spiega Nicoletta Orthmann, responsabile medico scientifico di Onda, Osservatorio nazionale sulla salute della donna, «e se i sintomi non sono riconosciuti subito, perché manca la cultura della medicina di genere, la diagnosi può essere ritardata aumentando i rischi per la paziente».
La prima causa di morte in Italia è rappresentata invece dalle malattie cardiovascolari, sia per le donne che per gli uomini. Le prime con un quoziente di mortalità pari a 412,4, i secondi con 339,6 ogni 100mila residenti. Seguono i tumori. In Italia le donne si ammalano di più, ma sopravvivono anche di più. Molti dei tumori femminili sono prevenibili o possono essere diagnosticati in anticipo e la sopravvivenza è maggiore nelle regioni con migliori programmi di screening. In lista si trovano acnora i disturbi psichici e le malattie del sistema nervoso, con un netto squilibrio tra uomini e donne (46,6 e 71); le malattie del sistema respiratorio (72,9 e 53,9) e quelle dell'apparato digerente (40,1 e 38, 7).
Altre malattie tipicamente "rosa" sono emicrania, legata al ciclo mestruale, anoressia e bulimia, che colpiscono molte più donne che uomini (soprattutto occidentali, tra i 12 e i 25 anni con un rapporto di 8/10 a 1 rispetto i corrispettivi maschi, ogni 100 persone). Nei paesi occidentali gli adolescenti che soffrono di bulimia nervosa sono il 5,8%, mentre si fermano allo 0,8% per l'anoressia nervosa. La mortalità è compresa tra il 5 ed il 18% per l'anoressia nervosa e il 7% per la bulimia nervosa. Diverso è anche il rapporto dei due sessi con le sostanze d'abuso. Sembra infatti che le donne siano più propense a sviluppare dipendenza fisica e psicologica, inoltre hanno più difficoltà ad acquisire la consapevolezza della dipendenza e del bisogno di aiuto terapeutico/psicologico. E in particolare sono più sensibili agli effetti tossici a breve e lungo termine dell'alcol. Poi ci sono malattie invalidanti che colpiscono per lo più le donne, come l'osteoporosi, anch'essa dovuta a deficit ormonali che si verificano dopo la menopausa; e patologie tipiche della gravidanza, come il diabete gestazionale, che deve essere seguito con attenzione.
IL BOOM DEL PARTO CESAREO
«L'obiettivo del nostro Osservatorio», prosegue Orthmann, «è quello di promuovere la medicina di genere a vari livelli, dalla ricerca farmacologica alla clinica, perché uomini e donne sono diversi, non solo per il sesso, e queste differenze li espongono in maniera diversa alle malattie e influenzano la loro risposta ai farmaci. Un'altra strategia che abbiamo attuato per aumentare la diffusione della medicina di genere sono i bollini rosa, che mappano sul territorio italiano gli ospedali che offrono servizi a misure di donna».
Oggi in Italia gli ospedali "rosa" sono 224, quasi uno per provincia, con il solito divario tra Nord e Sud. Le strutture vengono premiate con uno, due o tre bollini rosa a seconda del merito. «Una volta identificate le aree cliniche a maggior rilevanza femminile, abbiamo verificato per ciascuna di esse se gli ospedali esaminati avessero o meno dei servizi ad hoc per le donne, e in base a questo sono stati attribuiti i bollini». Altro settore in cui Onda è particolarmente attiva è quello materno-infantile, con la promozione dell'allattamento al seno e la riduzione dei parti cesarei. Ambito, quest'ultimo, in cui l'Italia si trova al primo posto in Europa con il 29,31% di parti chirurgici sul totale.
«Le motivazioni sono diverse», dice Orthmann, «al di là della pratica sempre più diffusa di una medicina cosiddetta difensiva, dell'aumento dell'età media materna al parto e delle logiche legate alla rimborsabilità delle prestazioni, una percentuale così elevata di tagli cesarei trova ragione nell'attuale rete dei punti nascita, a cui afferiscono ancora troppe strutture che non sempre sono adeguatamente attrezzate e che registrano un basso volume di parti annuali. In questo senso è fondamentale che venga reso operativo quanto previsto dal Piano per il riordino dei punti nascita approvato dalla Conferenza Stato-Regioni, proprio con l'obiettivo di migliorare qualità, sicurezza e appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita. Ancora nell'ambito della salute materno-infantile O.N.Da ha avviato un progetto sulla depressione perinatale, creando un sito internet interamente dedicato a questa tematica».
Il dato più sconcertante però è che il 43% di questi parti è ingiustificato e potrebbe essere evitato. Un'indagine svolta lo scorso anno dal ministero della Salute su segnalazione della Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali aveva messo in luce una discrepanza tra le cartelle cliniche delle pazienti e la scheda di dimissione (Sdo) con procedura di parto cesareo, per quanto riguarda la diagnosi di "posizione e presentazione anomala del feto" (posizione podalica, con il bambino che si presenta di piedi anziché di testa al momento del parto). In Italia questa condizione, che è fortemente associata al taglio cesareo, si aggira intorno all'8% mentre in alcune strutture arrivava anche al 20 e 50 per cento. Una mancata corrispondenza confermata anche dopo il controllo delle schede di dimissione.
Come si legge nella nota rilasciata della conferenza stampa del ministero della Salute, «in base alla tariffa unica convenzionale (Tuc) 2011, un ricovero ospedaliero per parto naturale, in regime ordinario con degenza superiore a un giorno, ha una tariffa pari a 1.318,64 euro, mentre la stessa tipologia di ricovero per parto cesareo ha una tariffa di 2.457,72 euro. Ogni parto cesareo condotto in assenza di indicazione clinica comporta quindi un impegno di spesa non necessario pari a 1.139,08 euro». Legittimo pensare che il numero dei parti cesarei sia così elevato anche per motivi economici. E di certo non può essere spiegato con una motivazione clinica perché il parto cesareo rispetto al naturale, «ha un rischio triplo di decesso a causa di complicanze anestesiologiche, un rischio di lesioni (vescicali e/o ureterali) fino a 37 volte maggiore e ha una probabilità di sottoporsi a laparotomia esplorativa post-partum aumentata di circa 18 volte; la complicanza di maggior impatto è la rottura dell'utero in una successiva gravidanza, la cui probabilità dopo un taglio cesareo è di 42 volte superiore rispetto a dopo un parto vaginale».
POCHI CONSULTORI E PILLOLA DEL GIORNO DOPO QUASI INTROVABILE
Se poi diamo uno sguardo all'assistenza rivolta alle donne, i dati non sono molto incoraggianti: secondo quanto pubblicato dal ministero della Salute lo scorso ottobre, gli obiettori di coscienza sono in aumento con picchi di 80% al Sud e in Veneto come unica eccezione al Nord. I consultori pubblici, che dovrebbero fornire informazioni sulla gravidanza, consigliando metodi e farmaci su come promuoverla o prevenirla, in Italia sono pochi. Con il Nord Est fanalino di coda, e il litorale tirrenico del centro Sud che segue con una situazione non migliore. Stesso discorso se consideriamo la disponibilità della pillola RU486 per l'interruzione volontaria di gravidanza. Nonostante l'interruzione con la RU486 sia molto meno invasiva dell'aborto chirurgico, la pillola si trova praticamente solo al Nord, in particolare Emilia Romagna, Valle D'Aosta e Liguria. Agli ultimi posti la Campania, il Lazio e le Marche, che fino al 2011 non avevano nemmeno una struttura in grado di dispensare la RU486.
«Il lavoro di Onda - spiega la presidente Francesca Merzagora - si propone di analizzare quelle che sono le principali patologie e problematiche che colpiscono le donne e spronare quindi la medicina a staccarsi dai cosiddetti bias maschili, cioè dal fatto che la ricerca medica e le logiche di intervento vengono elaborate a partire dalla prospettiva e dall'ambito di pensiero maschile, e riconoscere quindi la necessità di un approccio di genere alla medicina che finalmente risponda alle esigenze delle donne».
NIENTE STUDI CLINICI AL FEMMINILE
Le differenze di genere non vengono tenute in considerazione neanche quando si disegna uno studio clinico o si conducono ricerche in laboratorio sugli animali. La conseguenza è che le donne sono costrette a usare la terapia costruita su misura per l'uomo. E riadattarla su di sé.
La medicina di genere nasce proprio dall'esigenza di costruire una terapia appropriata per le donne che tenga conto delle differenze tra i due sessi. È solo a partire dagli anni Ottanta che questa idea prende corpo e le prime donne iniziano a essere arruolate negli studi clinici, per testare gli effetti dei farmaci anche sul loro corpo. Uomo e donna, infatti, per la prima volta iniziano ad apparire come due soggetti ben distinti, non solo per la zona "bikini", ovvero gli organi sessuali, ma anche per altri fattori. Il peso per esempio: le donne sono in genere più minute e pesano un 30% in meno degli uomini. Va da sé che, a parità di dose, assorbono una quantità di farmaco maggiore in relazione al peso. A cambiare è anche la percentuale di grassi: il corpo femminile ne ha un 25% in più e questo varia la distribuzione dei farmaci lipofili nell'organismo.
«Per fare un'ulteriore esempio sulle differenza fra i due generi, è noto da molti anni che le donne rispondono in maniera differente all'alcol rispetto agli uomini. Questo perché uno degli enzimi coinvolti nel metabolismo dell'etanolo è meno rappresentato nel sesso femminile rispetto a quello maschile e ciò aumenta la quantità di etanolo che rimane in circolo nell'organismo. Mentre è meno noto che la maggior differenza è presente nell'età giovanile per poi diminuire nel corso del tempo», spiega Flavia Franconi, docente di Farmacologia presso l'Università di Sassari e presidente del Gruppo italiano salute e genere.
La fluttuazione ormonale a cui la donna è soggetta per tutta la vita può modificare anche il metabolismo dei farmaci. Varie fasi si alternano di continuo - dalla pubertà all'età fertile, la menopausa e la gravidanza - e tutti questi momenti sono caratterizzati da variazioni ormonali che modificano le risposte agli stimoli esterni che non possono essere trascurate. Senza contare le donne che assumono farmaci anticoncezionali o la terapia ormonale sostitutiva.
Ma non sono solo gli ormoni a dettare queste differenze. In realtà il genere dipende da molti fattori, e non solo di natura biologica. I comportamenti, il ruolo sociale, i valori, le attitudini e i fattori legati all'ambiente in cui si cresce hanno anch'essi un influenza. Un esempio è la percezione del dolore, che dipende anche dall'educazione e dalla cultura. Inoltre, le donne soffrono maggiormente di depressione ma non per causa fisiologiche, ma solo sociali, a causa delle diversi ruoli che devono ricoprire contemporaneamente.
Nonostante questo, le donne coinvolte negli studi clinici sono ancora troppo poche. Prima di tutto perché è complicato avere un campione omogeneo di donne, (come è richiesto in questi studi), in quanto sono continuamente sottoposte a variazioni ormonali che le diversificano. In secondo luogo, per il timore che i farmaci testati abbiano effetti negativi sulla fertilità femminile o sui feti. La conseguenza è che molti farmaci efficaci sugli uomini non lo sono sulle donne, o viceversa; e che il sesso femminile riscontra un numero di effetti collaterali maggiore rispetto all'altro sesso, da 1,5 a 1,7 volte.
Ne è un esempio l'aspirina, usata per prevenire malattie cardiovascolari, che nelle donne causa una quantità maggiore di effetti collaterali a causa di una differenza nella coagulazione del sangue. Ma anche gli antibiotici, che dipendono dal metabolismo sensibilmente diverso fra i due sessi. E poi i farmaci calcio-antagonisti, sempre per la terapia cardiovascolare, che sembrano più efficaci nelle donne, o gli Ace-inibitori, usati per l'ipertensione, che secondo gli studi clinici riducono la mortalità sugli uomini ma non sulle donne. Infine i farmaci antitumorali (dal 5-fluoro uracile ai farmaci monoclonali diretti su target specifici), che sulle donne hanno effetti collaterali molto più marcati.
Ma le differenze non si fermano solo alle risposte ai farmaci. Anche il modo in cui si presentano e sviluppano le malattie è diverso a seconda del genere. Un esempio simbolico è l'infarto, che da sempre tra i suoi sintomi annovera il dolore al braccio sinistro. In realtà lo studio fu condotto su 103 persone di cui 100 maschi, e quelli più conosciuti sono i sintomi che si manifestano nell'uomo. Capogiri e dolori addominali si registrano, invece, come sintomi nelle donne, ma solo di recente se n'è avuta consapevolezza.
«Per essere corretti e consentire di testare al meglio gli effetti di un farmaco sulla popolazione femminile, gli studi clinici dovrebbero rispecchiare il numero di donne che nella realtà si ammalano della malattia che stiamo testando», spiega Franconi. «Oggi in Europa vige una direttiva comunitaria accettata da tutti i Paesi, tra cui l'Italia, che stabilisce che non meno del 25% di donne debbano rientrare in un trial clinico. Ma non basta, perché se poi non disegno bene lo studio, tenendo in considerazione la sottopopolazione femminile, e non faccio un analisi statistica separata, ottengo un risultato errato. Inoltre queste donne devono rappresentare la varietà della vita, per cui ho bisogno della donna che prende la pillola o la terapia ormonale sostitutiva, quella con il ciclo mestruale e senza e così via».
«In Italia qualcosa inizia a muoversi» racconta Franconi. «Abbiamo il gruppo Aifa "Farmaci e Genere" che sta cercando di eliminare la cecità di genere nel campo della farmacologia. Da poco, poi, l'Agenzia italiana del farmaco (Aifa) ha divulgato una lettera di sensibilizzazione rivolta alle aziende farmaceutiche, perché inizino a prendere in considerazione i problemi delle donne. Certo non ha valore d'obbligo, ma è importante perché finalmente il problema viene riconosciuto. L'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AgeNas), inoltre, ha instaurato tre commissioni per delineare le linee guida che riguardano le malattie cardiovascolari, bronco-respiratorie e sindrome della stanchezza cronica nelle donne, che dovrebbero essere divulgate e rivolte a tutti i medici».
E il Giseg ha intrapreso diverse attività per sensibilizzare popolazione, medici e decisori politici sul tema della medicina di genere. «La campagna è svolta attraverso la diffusione di video come "Gender Attention" e "Donne Vip", seminari, uno ufficiale al Senato e altri sei dedicati a medici e donne in sei diverse regioni italiane, e libri. Inoltre, per quanto riguarda la ricerca, stanno partendo i primi corsi e dottorati di medicina di genere, e in questo la Sardegna rappresenta un'eccellenza, sia in campo farmacologico che cardiovascolare. Ma altri centri importanti sono nati a Bari, Modena e Roma».
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